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caso clínico, cardiología nuclear
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Caso Clínico 2 – Cardiología Nuclear

Mujer de 25 años que acude a consulta de electrofisiología por episodios de palpitaciones y disnea. El exámen clínico fue anodino. Los episodios de arritmia no pudieron ser comprobados en los estudios iniciales de arritmia. El electrocardiograma y ecocardiograma fueron normales. Contaba con un estudio externo de angiotomografía  aparentemente normal. Ante estos hallazgos se envía a la paciente para apoyo psicológico. Tras un nuevo episodio logran determinar Fibrilación auricular con respuesta controlada. Solicitan estudio de perfusión miocárdica encontrándose isquemia extensa en pared anterior se envía al laboratorio de cataterismo cardiaco donde es difícil encontrar el origen de la arteria coronaria izquierda. Se solicitó nueva angiotomografía demostrándose nacimiento anómalo de arteria coronaria izquierda que nace de la arteria pulmonar.

El síndrome de ALCAPA  se caracteriza por el origen anómalo de la arteria coronaria izquierda desde la arteria pulmonar y se asocia a alta mortalidad en la infancia por lo que es infrecuente encontrarlo en el adulto. En algunos casos se presenta con disnea, angina, e incluso muerte súbita. La mala evolución en este síndrome es por isquemia.  Al momento la paciente está en espera de programación quirúrgica (1,2,3)

caso clínico, cardiología nuclear

Bibliografía:

  1. Keith JD. The anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery. Br Heart J.1959; 21(2):149-61. doi:10.1136/hrt.21.2.149 [ Links ]
  2. Lange R,Vogt M, Hörer J, Cleuziou J, Menzel A, Holper K, et al. Long-term results of repair of anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery. Ann Thorac Surg. 2007; 83(4): 1463-71. doi:10.1016/j.athoracsur.2006.11.005 [ Links
  3. Manuel F. Jiménez-Navarroa, Nieves Alegre-Bayob, José Algarra-Garcíab Diagnóstico de síndrome ALCAPA en el adulto. Revista Española de cardiología. páginas 1179(Octubre 2009)

Dr. Aurelio Mendoza Paulini, Dra. Zoila Rodriguez Urteaga
Instituto Nacional Cardiovascular INCOR Lima Perú

caso clínico, cardiología nuclear
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Caso Clínico 1 – Cardiología Nuclear

Mujer de 72 años referida a nuestro centro por disnea a medianos esfuerzos, niega otros síntomas y no tiene antecedentes cardiovasculares ni recibía ningún tipo de tratamiento.

El ecocardiograma mostró  transposición corregida de grandes vasos. (L-TGV) con ventrículo sistémico con FE 43%.  Se realiza además test de perfusión miocárdica con adenosina donde se muestra la presencia de leve defecto de perfusión en pared anterior y dilatación post esfuerzo del ventrículo sistémico. Se decide realizar tomografía computarizada para valorar arterias coronarias.

Caso Clínico -Paciente Disnea a medianos esfuerzos

Figura 1 SPECT muestra defecto de perfusión en pared anterior y dilatación del ventrículo sistémico. Figura 2 Ausencia  del  trayecto de la arteria descendente anterior ADA. Figura 3 se observa que la ADA nace de la arteria coronaria derecha ACD. Figura 4  Nacimiento de la  arteria diagonal de fino calibre y que se proyecta sobre zona de isquemia  figuras 5 y 6 mostrando la L-TGV (inversión de ventrículos) y conexión Ventrículo sistémico con la aorta.

Esta patología congénita es poco frecuente se presenta en menos del 1% de los casos. Se suele asociar a otras anomalías como la Anomalía de Ebstein , CIV, Estenosis pulmonar, bloqueo de rama , pero al estar corregida (doble discordancia) los paciente la toleran sin presentar síntomas hasta muy avanzada edad como en este caso, pero además,  se añade el origen anómalo de las arterias coronarias que no se podía sospechar ni por el ecocardiograma ni el SPECT. De allí la importancia de la multimodalidad. 1-2-3

 

Bibliografía

  1. The Right Heart in Adults With Congenital Heart Disease. páginas 1070-1086(Septiembre 2010) 63. Núm. 9. DOI: 10.1016/S0300-8932(10)70229-3
  2. Characteristics and Outcomes of Transposition of Great Arteries in the Neonatal Period. pages 114-119(February 2014). 67. Issue 2. DOI: 10.1016/j.recesp.2013.06.020
  3. Congenital Coronary Artery Anomalies With Origin in the Contralateral Sinus of Valsalva: Which Approach Should We Take? páginas 360-370(Abril 2006). 59. Núm. 4. DOI: 10.1157/13087058

Dr. Aurelio Mendoza Paulini – Perú

Tratamiento solo de la Lesión Culpable o Tratamiento de todas las Lesiones mediante Intervencionismo Coronario Percutáneo en el contexto de un Infarto Agudo de Miocardio complicado con shock cardiogénico
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Tratamiento solo de la Lesión Culpable o Tratamiento de todas las Lesiones mediante Intervencionismo Coronario Percutáneo en el contexto de un Infarto Agudo de Miocardio complicado con shock cardiogénico

Las enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas, incluidos el infarto de miocardio, los accidentes cerebrovasculares y la enfermedad arterial periférica, siguen siendo la principal causas de muerte prematura, discapacidad y gastos sanitarios en todo el mundo. 1

En el año de 1963, los Drs. Day y Brown et al, reportaron su experiencia inicial en pacientes que presentaban infarto agudo de miocardio (IAM), haciendo énfasis en las áreas de atención diseñadas para el seguimiento continuo mediante un electrocardiograma, reconocimiento temprano de la parada cardiaca (arritmias fatales) con inicio rápido de la reanimación cardiopulmonar. 2

Como resultado de estos alentadores informes, THOMAS KILLIP III, M.D., F.A.C.C. and JOHN T. KIMBALL, M.D. en enero de 1965 presentan un estudio de atención especializada para infarto de miocardio que se inició en The New York Hospital-Cornell Medical Center. Este estudio detalla una experiencia inicial de dos años con 250 pacientes que cursan un infarto agudo de miocardio tratados en una unidad de cuidados coronarios, bajo la supervisión de personal calificado y entrenado para tratar dicha patología. 2

Así nace una de las clasificaciones más clásicas del IAM según su gravedad en 4 estadios: A, B, C, D asociado cada uno a su respectiva mortalidad intrahospitalaria.
A: Sin insuficiencia cardiaca, mortalidad 6%.
B: Insuficiencia cardiaca, (los criterios de diagnóstico incluyen estertores, Galope S3 e hipertensión venosa), mortalidad 17%.
C: Insuficiencia cardiaca severa (edema agudo de pulmón franco), mortalidad 38%.
D: Shock cardiogénico, (los signos incluyen hipotensión con PAS menor a 90 mmHg, evidencia de vasoconstricción periférica como oliguria, cianosis y diaforesis). A menudo con edema pulmonar, mortalidad 81%. 2

Luego de 58 años tratando el síndrome coronario agudo, hemos podido disminuir esa gran mortalidad intrahospitalaria, sobretodo en pacientes que ingresan con estadios C y D de la clasificación de Killip y Kimball. A pesar de tener estrategias de reperfusión inmediatas como la angioplastia primaria y la fibrinólisis dicha mortalidad sigue siendo considerable; así nos describe este análisis retrospectivo: – clasificación Killip y Kimball en octogenarios, y se lo ha tomado como ejemplo, ya que sabemos que mientras más años de exposición a una enfermedad aterosclerótica avanzada peor es su pronóstico, este análisis demuestra que la mortalidad hospitalaria fue del 5% en KK – A, 11% en KK-B, 22% en KK-C y 40% en KK-D con diferencia significativa entre clases (p = 0,002) 3, como podemos analizar, ha disminuido la morbimortalidad intrahospitalaria pero en el contexto de un infarto agudo de miocardio complicado con shock cardiogénico (KK D), seguimos teniendo una mortalidad prácticamente al azar ( peri 50%).

El shock cardiogénico puede estar presente hasta en el 8% de los pacientes que presentan un infarto agudo de miocardio. 4
Las últimas guias de revascularización miocárdica ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization 2021, nos expone que debemos tratar el síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST complicado con shock cardiogénico, independientemente del tiempo de isquemia miocárdica para aumentar la sobrevida. 4

Esta misma guía recomienda que el contexto de síndrome coronario agudo complicado con shock cardiogénico, se trate únicamente la arteria responsable del IAM (Flujo TIMI 0) en los pacientes que tienen enfermedad multivaso. Esto se basa en hallazgos consistentes de datos observacionales y un ensayo aleatorizado que no mostró ninguna ventaja para la angioplastia inmediata de múltiples vasos.

En el ensayo CULPRIT-SHOCK de pacientes con IAM complicado por shock cardiogénico, la angioplastia coronaria de múltiples vasos en el momento de la angioplastia primaria resultó en un mayor riesgo de la variable principal de evaluación que fue muerte y diálisis. 4

Es interesante como muchas veces como cardiólogos intervencionistas y clínicos, nos toca decidir si abrimos “tan solo” la arteria responsable del IAM en el shock cardiogénico o tratamos también el resto de lesiones con obstrucciones mayores al 70%.

Es por esto que en la búsqueda de evidencia ciéntifica robusta para tratar a nuestros pacientes que ingresan a la sala de cateterismo y que luego quedarán al cuidado de nuestros colegas, analizamos el siguiente metaanálisis publicado en European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care (2022).

Se evaluó a los pacientes que presentaban infarto agudo de miocardio y shock cardiogénico en esta revisión sistemática y metanálisis.
Los criterios de inclusión fueron: ensayos que involucran a pacientes que hayan cursado con mortalidad por todas las causas, reinfarto, revascularización repetida, accidente cerebrovascular y nueva insuficiencia renal con terapia de diálisis tratados con intervencionismo coronario percutáneo de la lesión culpable o multivaso.

La revisión de literatura se la hizo en pubmed, google scholar, medline, CINHAL, y bases de datos Cochrane desde el inicio hasta el 10 de noviembre de 2021. 4

Dentro de su discusión nos expone este metaanálisis que en el contexto de IAM complicado con shock cardiogénico el tratar todas las lesiones mayores al 70% demostró un aumento en la mortalidad temprana comparada en aquellos que se trató solo la lesión culpable. 4

El tratar todas las lesiones angiográficamente significativas, aumentó el riesgo de accidente cerebro vascular y el inicio de terapia de sustitución renal mediante diálisis, con un beneficio en disminuir una nueva angioplastia.

No hubo diferencia entre los dos grupos en sangrado mayor o reinfarto. 4

Es muy importante individualizar a cada paciente, comprender que aquel paciente que llega en Killip y Kimball D, es un paciente vulnerable, muy inflamado y que la punta del iceberg es justamente lo que está cursando; nosotros primero no debemos hacer daño o empeorar su cuadro, así que por el momento y mientras exista evidencia de que la angioplastia primaria en el contexto de IAM complicado con shock cardiogénico es tratar solo la lesión culpable, lo deberíamos hacer.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Glob Heart. 2022; 17(1): 75.
    Published online 2022 Oct 14. doi: 10.5334/gh.1154
    PMCID: PMC9562775
    PMID: 36382159
    World Heart Federation Cholesterol Roadmap 2022
    Prof Kausik K. Ray, MBChB, MD, MPhil, FRCP,1 Brian A. Ference, MD, MPhil, MSc,2,3 Tania Séverin, MPH,4 Dirk Blom, PhD,5 Stephen J. Nicholls, MBBS PhD,6 Mariko H. Shiba, M.D., Ph.D,7 Wael Almahmeed, MD FRCPC,8 Rodrigo Alonso, MD, PhD, FNLA,9 Magdalena Daccord, MSc,10 Marat Ezhov, MD,11 Rosa Fernández Olmo, MD,12 Piotr Jankowski, MD, PhD,13 Fernando Lanas, MD, PhD,14 Roopa Mehta, PhD, FRCP,15 Raman Puri, MD, DM,16 Nathan D. Wong, PhD,17 David Wood, MB ChB MSc,18 Dong Zhao, MD, PhD,19 Samuel S. Gidding, MD,20 Salim S. Virani, MD. PhD,21 Donald Lloyd-Jones, MD ScM FACC FAHA,22 Fausto Pinto, MD, PhD,23 Pablo Perel, MD, PhD,24 and Raul D. Santos, MD, PhD, MSc25
    (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9562775/)
  2. Killip, T., & Kimball, J. T. (1967). Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. The American Journal of Cardiology, 20(4), 457–464. doi:10.1016/0002-9149(67)90023-9 10.1016/0002-9149(67)90023-9
    (https://sci-hub.se/10.1016/0002-9149(67)90023-9)
  3. Killip-Kimball classification in octogenarians with acute coronary syndrome: An 11-year experience
    Diego Ramonfaur 1 , David E Hinojosa-González 1 , José G Paredes-Vázquez 1
    Affiliations PMID: 35144335 DOI: 10.24875/ACM.21000046
    (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35144335/)
  4. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline forCoronary Artery Revascularization doi.org/10.1016/j.jacc.2021.09.006
    (https://www.jacc.org/doi/epdf/10.1016/j.jacc.2021.09.006)
El Estetoscopio la Clínica y la Inteligencia Artificial
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El Estetoscopio, la Clínica y la Inteligencia Artificial

Hace aproximadamente 14.000 millones de años en una vorágine de acontecimientos, el tiempo, espacio, materia y energía  se  originaron por medio de un  proceso llamado Big Bang. Algún tiempo después  comenzaron a aglutinarse  en estructuras complejas (átomos) que a su vez se combinaron en moléculas. Finalmente no mucho tiempo atrás aparecieron los organismos Estos tres procesos están íntimamente relacionados con la física, la química y la biología. Hace 6 milllones de años, una única hembra de simio tuvo dos hijas. Una se convirtió en el ancestro de todos los chimpancés y la otra es nuestra propia abuela. Ahí comienza nuestra historia.(1)

Valga la pena este fugaz viaje en el tiempo para comprender que recién desde hace 500 años el ser humano comienza a obtener un dominio sin precedentes sobre su propio destino. Sin embargo hace dos mil años en China  con el emperador HENG se definía “ los doctores inferiores tratan la enfermedad florida , los buenos doctores tratan la enfermedad antes de que esta sea evidente, y los doctores superiores previenen la enfermedad” anticipándose claramente al predominio actual de la medicina paliativa y curativa y a la poco  eficaz estrategia de la medicina preventiva, situación esta que con el avance de la tecnología  está a punto de cambiar; la esfera de la salud va a estar dominada por la medicina preventiva. Probablemente el hipertenso podrá ser detectado mucho tiempo antes de que la enfermedad sea evidente.

Dentro de todos los dispositivos  diagnósticos disponibles para el cardiólogo dos son  los que han marcado un hito en la evaluación  de la enfermedad cardíaca y que nos han ayudado a detectar  graves afecciones de este noble órgano: el estetoscopio y el esfigmomanómetro; ambos han resistido el paso del tiempo y ambos están destinados a inexorablemente perderlo. Los Drs.  Laennec (1816), Riva Rocci (1896) Y Korotkov (1905) fueron los gestores de estos tan importantes descubrimientos

De la misma manera en la aproximación clínica al paciente cardiológico, las estrategias semiológicas y semiotecnicas con los cuatro pilares fundamentales para el diagnóstico clínico como son la  inspección, palpación, auscultación y percusión poco a poco van cediendo el paso a las nuevas tecnologías que aceleran el proceso diagnóstico saltándose muchas veces estos caminos fundamentales para el buen entender de la enfermedad. Van quedando atrás, para bien o para mal, aquellas épocas en las que la aproximación clínica al paciente se realizaba desde que éste ingresada al consultorio y el solo hecho de notar la cadencia del caminar y del respirar nos introducía ya en el proceso patológico del mismo.

Y definitivamente el futuro ya está con nosotros, la pandemia aceleró este proceso y la participación de la inteligencia artificial; léase aprendizaje automático y aprendizaje profundo (2) llegaron para desarrollar y mejorar en el ámbito de la medicina cardiovascular, las mismas capacidades que el ser humano (HOMO SAPIENS).  El camino recorrido ha sido arduo con muchos modelos; desde 1941 con la publicación de las leyes de la robótica, pasando por 1953 con el test de TURING en el que se  evalúa la posibilidad de que las máquinas puedan  hacerse pasar por seres humanos, 1956 año en el que nace el término inteligencia artificial y entre otros el año 1958 en que se crea la primera red neuronal artificial(3) ; hasta la época actual en la que la imagen cardiaca (4), las arritmias, la cardiopatía isquémica entre otras ya son parte de este complejo e intrincado universo en el cual los algoritmos y las maquinas realizan tareas a la par de los  seres humanos.

Que sucederá en el futuro, como será la Tierra en los centenios o milenios venideros? Probablemente los sistemas de Inteligencia artificial beneficiarán con costos menores y mejor atención a la población en general, pero sobre todo a la más carenciada, de ahí el paradigma de proteger al ser humano, no al puesto de trabajo (5).

“Hace 100.000 años, al menos seis especies de humanos habitaban la Tierra. Hoy solo queda una, la nuestra: Homo Sapiens ” (1)

Las opiniones vertidas en este editorial no necesariamente reflejan el pensamiento de la Sociedad Ecuatoriana de Cardiología.

 

Dr. Santiago García

 

Biografía

  1. De animales a Dioses. Breve historia de la humanidad. Yuval Noah Harari. Decimo séptima reimpresión.septiembre 2018
  2. P. Ignacio Dorado-Dıazab,, Jesus Sampedro-Gomeza,b,, Vıctor Vicente-Palaciosa, y Pedro L. Sanchez. Aplicaciones de la inteligencia artificial en cardiología. Revista de la Sociedad Española de Cardiología. Vol 72, numero 12  2019
  3. Breve historia visual de la Inteligencia Artificial: National Geographic. Dec. 2020
  4. Filip Loncarica, , Oscar Camarab , Gemma Piellab y Bart Bijnens La integración de la inteligencia artificial en el abordaje clínico del paciente: enfoque en la imagen cardiaca. Rev. Esp.Cardiol, 2021 74 (1) 72-80
  5. 21 lecciones para el siglo XXI.  Yuval Noah Harari. 6 edicion.CABA.Debate.2019
La Fibrilación Auricular y su alta incidencia
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La Fibrilación Auricular y su alta incidencia (Ser o No Ser)

El incremento de la esperanza de vida ha traido consigo el crecimiento exponencial de muchas enfermedades crónicas, muchas de las cuales hace 2 decadas eran menos incidentes en la practica diaria, sin duda en el ambito cardiológico la fibrilacion auricular representa una de ellas, si consideramos que en el grupo de mayores de 80 años está presente en mas del 10%.

El paradigma de la anticoagulación ha superado la evidencia del tiempo y no existe hoy por hoy dudas que en pacientes con indices de riesgo intermedio o alto la necesidad de anticoagular es indiscutible, incluso en escenarios que antes eran considerados de alto riesgo, en este aspecto el advenimiento de los anticoagulantes directos (hasta hace poco llamados nuevos) han representado una mejoría en la facilitación del manejo y seguimiento de estos pacientes sin la necesidad de estudios de sangre periódicos o estricto seguimiento de interacciones medicamentosas tan frecuentes en el manejo de los anticoagulantes clásicos (dicumarinicos).

El manejo de la arritmia per se, es decir el como seguir la evolución de la propia enfermedad es sin duda el reto mayor que nos trajo el siglo xx, desde la disyuntiva “control de frecuencia vs control del ritmo” de principios de los años 2000 y todos los estudios que en su momento mostraron similitud en ambos manejos; a los noveles estudios de la ultima decada donde la posibilidad de “curación” a través de la radiofrecuencia o crioablación (calor vs frio), nos indican que en determinadas poblaciones como los pacientes que estan desarrollando insuficiencia cardiaca el hecho de mantener ritmo sinusal representa una importante diferencia, no solo en sintomas si no sobre todo en sobrevida lo cual es un fuerte aliciente para estimular mas a recurrir a su debido tiempo a metodos invasivos de curación, sin que esto pueda representar una “hipertrofia” en el número de indicaciones y siempre con la racionalidad que las últimas guias de manejo aun mantienen en cuanto a cual pudiera ser el momento de hacerlo, con la novedad que la última guia permite el “discutir” con el paciente cual pudiera ser ese mejor momento.

Considero que al ser esta enfermedad tan altamente prevalente se debe insistir mucho en la comunidad médica con respecto a su precoz diagnóstico y por lo tanto tratamiento, si consideramos que es la segunda causa de enfermedad cerebro vascular actual y que en edades avanzadas cursa en muchas ocasiones de manera asintomática, el pesquizaje de las mismas debe ser cada vez mayor, pues esta es la única manera de conseguir disminución de su incidencia, la tecnología actual representa igualmente una herramienta fundamental, considerando que hemos evolucionado de sistemas de registro de corto alcance como los monitores holter de 24 horas a otros de mayor duración, 48 horas, 72 horas, una semana, etc o los sistemas de registro continuo como holter implantables (loop recorder) o los dispositivos “weareables” como relojes inteligentes (smartwatches) con capacidad no solo de alertar frecuencias elevadas si no de registrar los mismos a través de una derivación de ecg donde es facilmente distinguible la presencia de esta arritmia, el futuro del mejor manejo de esta frecuente patología se encuentra sin dudas en estos dispositivos.

No quisiera terminar este corto escrito sin recordarle a los pacientes que la percepción de los latidos del corazón no suele ser algo “normal” y que ante la presencia de esto se debe de acudir de forma rápida a la atención de un facultativo y a los colegas que no minimicemos a la fibrilación auricular y todos los alcances que la misma le puede traer a la salud de nuestros pacientes.

Dr. Jorge Luis Arbaiza Simon
Cardiólogo – Electrofisiólogo

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