Las enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas, incluidos el infarto de miocardio, los accidentes cerebrovasculares y la enfermedad arterial periférica, siguen siendo la principal causas de muerte prematura, discapacidad y gastos sanitarios en todo el mundo. 1
En el año de 1963, los Drs. Day y Brown et al, reportaron su experiencia inicial en pacientes que presentaban infarto agudo de miocardio (IAM), haciendo énfasis en las áreas de atención diseñadas para el seguimiento continuo mediante un electrocardiograma, reconocimiento temprano de la parada cardiaca (arritmias fatales) con inicio rápido de la reanimación cardiopulmonar. 2
Como resultado de estos alentadores informes, THOMAS KILLIP III, M.D., F.A.C.C. and JOHN T. KIMBALL, M.D. en enero de 1965 presentan un estudio de atención especializada para infarto de miocardio que se inició en The New York Hospital-Cornell Medical Center. Este estudio detalla una experiencia inicial de dos años con 250 pacientes que cursan un infarto agudo de miocardio tratados en una unidad de cuidados coronarios, bajo la supervisión de personal calificado y entrenado para tratar dicha patología. 2
Así nace una de las clasificaciones más clásicas del IAM según su gravedad en 4 estadios: A, B, C, D asociado cada uno a su respectiva mortalidad intrahospitalaria.
A: Sin insuficiencia cardiaca, mortalidad 6%.
B: Insuficiencia cardiaca, (los criterios de diagnóstico incluyen estertores, Galope S3 e hipertensión venosa), mortalidad 17%.
C: Insuficiencia cardiaca severa (edema agudo de pulmón franco), mortalidad 38%.
D: Shock cardiogénico, (los signos incluyen hipotensión con PAS menor a 90 mmHg, evidencia de vasoconstricción periférica como oliguria, cianosis y diaforesis). A menudo con edema pulmonar, mortalidad 81%. 2
Luego de 58 años tratando el síndrome coronario agudo, hemos podido disminuir esa gran mortalidad intrahospitalaria, sobretodo en pacientes que ingresan con estadios C y D de la clasificación de Killip y Kimball. A pesar de tener estrategias de reperfusión inmediatas como la angioplastia primaria y la fibrinólisis dicha mortalidad sigue siendo considerable; así nos describe este análisis retrospectivo: – clasificación Killip y Kimball en octogenarios, y se lo ha tomado como ejemplo, ya que sabemos que mientras más años de exposición a una enfermedad aterosclerótica avanzada peor es su pronóstico, este análisis demuestra que la mortalidad hospitalaria fue del 5% en KK – A, 11% en KK-B, 22% en KK-C y 40% en KK-D con diferencia significativa entre clases (p = 0,002) 3, como podemos analizar, ha disminuido la morbimortalidad intrahospitalaria pero en el contexto de un infarto agudo de miocardio complicado con shock cardiogénico (KK D), seguimos teniendo una mortalidad prácticamente al azar ( peri 50%).
El shock cardiogénico puede estar presente hasta en el 8% de los pacientes que presentan un infarto agudo de miocardio. 4
Las últimas guias de revascularización miocárdica ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization 2021, nos expone que debemos tratar el síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST complicado con shock cardiogénico, independientemente del tiempo de isquemia miocárdica para aumentar la sobrevida. 4
Esta misma guía recomienda que el contexto de síndrome coronario agudo complicado con shock cardiogénico, se trate únicamente la arteria responsable del IAM (Flujo TIMI 0) en los pacientes que tienen enfermedad multivaso. Esto se basa en hallazgos consistentes de datos observacionales y un ensayo aleatorizado que no mostró ninguna ventaja para la angioplastia inmediata de múltiples vasos.
En el ensayo CULPRIT-SHOCK de pacientes con IAM complicado por shock cardiogénico, la angioplastia coronaria de múltiples vasos en el momento de la angioplastia primaria resultó en un mayor riesgo de la variable principal de evaluación que fue muerte y diálisis. 4
Es interesante como muchas veces como cardiólogos intervencionistas y clínicos, nos toca decidir si abrimos “tan solo” la arteria responsable del IAM en el shock cardiogénico o tratamos también el resto de lesiones con obstrucciones mayores al 70%.
Es por esto que en la búsqueda de evidencia ciéntifica robusta para tratar a nuestros pacientes que ingresan a la sala de cateterismo y que luego quedarán al cuidado de nuestros colegas, analizamos el siguiente metaanálisis publicado en European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care (2022).
Se evaluó a los pacientes que presentaban infarto agudo de miocardio y shock cardiogénico en esta revisión sistemática y metanálisis.
Los criterios de inclusión fueron: ensayos que involucran a pacientes que hayan cursado con mortalidad por todas las causas, reinfarto, revascularización repetida, accidente cerebrovascular y nueva insuficiencia renal con terapia de diálisis tratados con intervencionismo coronario percutáneo de la lesión culpable o multivaso.
La revisión de literatura se la hizo en pubmed, google scholar, medline, CINHAL, y bases de datos Cochrane desde el inicio hasta el 10 de noviembre de 2021. 4
Dentro de su discusión nos expone este metaanálisis que en el contexto de IAM complicado con shock cardiogénico el tratar todas las lesiones mayores al 70% demostró un aumento en la mortalidad temprana comparada en aquellos que se trató solo la lesión culpable. 4
El tratar todas las lesiones angiográficamente significativas, aumentó el riesgo de accidente cerebro vascular y el inicio de terapia de sustitución renal mediante diálisis, con un beneficio en disminuir una nueva angioplastia.
No hubo diferencia entre los dos grupos en sangrado mayor o reinfarto. 4
Es muy importante individualizar a cada paciente, comprender que aquel paciente que llega en Killip y Kimball D, es un paciente vulnerable, muy inflamado y que la punta del iceberg es justamente lo que está cursando; nosotros primero no debemos hacer daño o empeorar su cuadro, así que por el momento y mientras exista evidencia de que la angioplastia primaria en el contexto de IAM complicado con shock cardiogénico es tratar solo la lesión culpable, lo deberíamos hacer.
BIBLIOGRAFÍA
- Glob Heart. 2022; 17(1): 75.
Published online 2022 Oct 14. doi: 10.5334/gh.1154
PMCID: PMC9562775
PMID: 36382159
World Heart Federation Cholesterol Roadmap 2022
Prof Kausik K. Ray, MBChB, MD, MPhil, FRCP,1 Brian A. Ference, MD, MPhil, MSc,2,3 Tania Séverin, MPH,4 Dirk Blom, PhD,5 Stephen J. Nicholls, MBBS PhD,6 Mariko H. Shiba, M.D., Ph.D,7 Wael Almahmeed, MD FRCPC,8 Rodrigo Alonso, MD, PhD, FNLA,9 Magdalena Daccord, MSc,10 Marat Ezhov, MD,11 Rosa Fernández Olmo, MD,12 Piotr Jankowski, MD, PhD,13 Fernando Lanas, MD, PhD,14 Roopa Mehta, PhD, FRCP,15 Raman Puri, MD, DM,16 Nathan D. Wong, PhD,17 David Wood, MB ChB MSc,18 Dong Zhao, MD, PhD,19 Samuel S. Gidding, MD,20 Salim S. Virani, MD. PhD,21 Donald Lloyd-Jones, MD ScM FACC FAHA,22 Fausto Pinto, MD, PhD,23 Pablo Perel, MD, PhD,24 and Raul D. Santos, MD, PhD, MSc25
(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9562775/) - Killip, T., & Kimball, J. T. (1967). Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. The American Journal of Cardiology, 20(4), 457–464. doi:10.1016/0002-9149(67)90023-9 10.1016/0002-9149(67)90023-9
(https://sci-hub.se/10.1016/0002-9149(67)90023-9) - Killip-Kimball classification in octogenarians with acute coronary syndrome: An 11-year experience
Diego Ramonfaur 1 , David E Hinojosa-González 1 , José G Paredes-Vázquez 1
Affiliations PMID: 35144335 DOI: 10.24875/ACM.21000046
(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35144335/) - 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline forCoronary Artery Revascularization doi.org/10.1016/j.jacc.2021.09.006
(https://www.jacc.org/doi/epdf/10.1016/j.jacc.2021.09.006)